Pneumonia em pessoas idosas


A pneumonia é um processo inflamatório que afeta os pulmões, geralmente causado por um agente infeccioso, que pode acontecer em qualquer idade, porém é uma causa importante de mortalidade nos indivíduos idosos. Os idosos têm maior risco de morte quando são acometidos por pneumonia do que os adultos jovens. Apesar de se tratar de uma doença grave entre os idosos, as pneumonias são potencialmente curáveis, mesmo nos indivíduos frágeis e com maior número de comorbidades. As pneumonias acarretam mais internações do que outras doenças comuns nos idosos, como câncer, DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), diabetes mellitus, acidente vascular encefálico e o infarto agudo do miocárdio.

A pneumonia pode ser classificada de acordo com o ambiente e a maneira como foi adquirida:

  • Adquirida na comunidade

  • Adquirida em instituição (serviços de saúde, Instituição de Longa Permanência - ILPI)

  • Adquirida em hospital

  • Adquirida por aspiração

  • Adquirida por ventilação

As taxas de mortalidade por essa infecção nos indivíduos acima de 60 anos, quando adquirida na comunidade, são menores do que quando adquirida nas instituições. O fator extrínseco mais importante que predispõe às pneumonias adquiridas na comunidade e nas ILPIs é a infecção pelo vírus da gripe (influenza).

As pneumonias hospitalares têm maior probabilidade de serem causadas por bactérias multirresistentes e tem pior prognóstico, com maior risco de morte, segundo a Sociedade de Doenças Infecciosas da América (2005).

Apresentação da doença:

A pneumonia pode se apresentar em um segmento pulmonar (pneumonia segmentar, em um lobo pulmonar (pneumonia lobar), múltiplos segmentos (broncopneumonia) e o interstício (pneumonia intersticial).

A pneumonia pode ser causada por diferentes agentes. São eles:

  • Vírus

  • Bactérias

  • Pneumococos

  • H.Influenzae

  • Estafilococos

  • Gram negativas (instituições) – Klebsiella, E. coli e pseudômonas (nosocomiais)

  • Anaeróbios (broncoaspiração)

  • Micoplasma, Legionellas, clamídia

  • Micobactérias

  • Fungos

  • Protozoários]

Alguns fatores que podem estar relacionados a infecção respiratória em pessoas idosas:

  • Diminuição da resposta imunológica devido a idade (imunossenescência)

  • Imobilidade, fragilidade

  • Alcoolismo

  • Tabagismo

  • Modificações fisiológicas do aparelho respiratório pelo envelhecimento

  • Alterações da parede torácica

  • Aspiração de conteúdo gástrico

  • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

  • Doenças cardíacas (Insuficiência Cardíaca Congestiva)

  • Doenças neurológicas que favorecem a broncoaspiração (AVE, demência, doença de Parkinson, depressão)

  • Diabetes Mellitus

  • Refluxo gastroesofágico

  • Saúde bucal precária, periodontites

  • Desnutrição, baixo peso

  • Uso de medicamentos com efeitos sedativos

Manifestações clínicas da pneumonia:

Nos indivíduos idosos, a pneumonia pode apresentar-se de maneira atípica, com poucos sintomas, ou apenas com sintomas inespecíficos, como alteração do humor, confusão mental, incontinência, falta de apetite, declínio funcional, emagrecimento, síncope e quedas. A tosse e a expectoração são discretas e a febre pode estar ausente. A taquipnéia, apesar de inespecífica, é um sinal clínico importante e pode ser indicativo de infecção do trato respiratório inferior nos idosos. A frequência respiratória normal para um idoso é de 16 a 25 incursões por minuto (irpm). Uma frequência respiratória maior que 25 irpm pode ser preditiva para o diagnóstico de pneumonia.

A confusão mental ocorre tanto em indivíduos com demência como nos previamente lúcidos, e pode ser um sinal de gravidade. É claro que, quanto mais velho ou mais frágil for o paciente, maior será a chance de as doenças se apresentarem de modo diferente do que o habitual.

Idosos com pneumonia podem apresentar-se com exacerbação de uma doença crônica subjacente, como insuficiência cardíaca, DPOC ou diabetes mellitus.

O exame físico raramente evidencia sinais de alterações à ausculta pulmonar (por exemplo, redução do murmúrio vesicular), aumentando a necessidade de se realizarem radiografias do tórax em idosos com alteração da função mental, inapetência, perda funcional, descompensação de doença crônica e/ou taquipneia.

É muito importante que a equipe de saúde esteja atenta a todas essas formas de manifestação da pneumonia nos idosos, pois o não reconhecimento dos sinais atípicos retarda o diagnóstico e o início do tratamento, contribuindo para aumentar a mortalidade nessa faixa etária.

Avaliação diagnóstica

A avaliação diagnóstica inicial inclui uma radiografia do tórax e um hemograma. Esses exames devem ser solicitados mesmo na ausência de sinais e sintomas clássicos de pneumonia e são indispensáveis para os pacientes com sintomas inespecíficos. Esses exames frequentemente não estão disponíveis em ILPIs, porém isso não deve atrasar a administração de antibióticos na vigência de sinais e sintomas sugestivos de pneumonia. A radiografia do tórax é importante para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da doença, detectar complicações como o derrame pleural e diagnosticar a presença de doença pulmonar prévia.

Prognóstico

O risco de mortalidade varia de acordo com a idade, sexo, local de habitação, presença de comorbidades, alterações do exame físico, dos exames laboratoriais e radiológicos.

Os fatores indicativos de mau prognóstico para pneumonia são: idade avançada, o fato de residir em ILPI, acidose, hiponatremia, hiperglicemia, anemia, frequência respiratória maior que 30 irpm, hiper ou hipotermia, pressão diastólica menor que 60 mmHg, pressão sistólica menor que 90 mmHg, PaO2 menor que 60 mmHg, presença de comorbidades e estado mental anormal.

Tratamento

O tratamento pode ser ambulatorial ou hospitalar, o que vai depender das condições sociais, suporte familiar, presença ou não de declínio funcional ou demência e se o idoso for residente em ILPI.

A antibioticoterapia consiste na base do tratamento. A escolha adequada dos agentes antimicrobianos depende do patógeno causador e de sua sensibilidade a antibióticos. Quanto mais precocemente for instituído o tratamento, menor a mortalidade.

É importante garantir a hidratação, a nutrição e a oxigenação adequada do idoso, como também preservar as funções cardiovascular e renal.

Prevenção

Devido à relação direta entre o aumento na incidência das pneumonias e os surtos de gripe, a vacinação anual contra influenza é recomendada para todos os pacientes com mais de 60 anos. Recomenda-se, também, a vacinação antipneumocócica. Esta é indicada para pacientes idosos residentes em ILPIs, cardiopatas, pneumopatas, nefropatas, hepatopatas, diabéticos insulinodependentes, portadores de asplenia anatômica ou funcional, hemoglobinopatias, fístula liquórica e imunodeficiência congênita ou adquirida.

A Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um importante fator predisponente para as pneumonias, como também fator de risco para aumento da mortalidade. O tabagismo é a principal causa de DPOC. Logo, as medidas de combate ao tabagismo contribuem para reduzir a incidência e a mortalidade por infecções respiratórias.

Nos hospitais e ILPIs, o hábito de lavar as mãos e a esterilização adequada das cânulas, tubos, sondas e aparelhos para nebulização e ventilação são de extrema importância.

Devem ser estabelecidas medidas para prevenção da aspiração e da colonização da orofaringe, tais como:

• Realizar higiene oral e cuidados dentários

• Identificar os pacientes com disfagia e aspirações silenciosas (microaspirações)

• Evitar medicamentos sedativos e com ação anticolinérgica

• Colocar o paciente em posição sentada para as refeições

• Indicar nutrição enteral para evitar as macroaspirações e garantir suporte nutricional. É importante ressaltar que as sondas nasogástricas, nasoenterais e de gastrostomia não previnem as microaspirações

• Evitar o uso abusivo de substâncias que reduzam o pH gástrico.

• Realizar fisioterapia respiratória pré e pós-operatória.

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